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16/10/2013

Soigner les cancers en 2020 : vers des séjours hospitaliers plus courts, des thérapies moins invasives et des traitements réalisés chez soi

UNICANCER

UNICANCER, le groupe des Centres de lutte contre le cancer, vient de rendre publics les résultats de son étude prospective « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? ».

 

Cette étude montre que la prise en charge du patient évoluera vers des séjours hospitaliers plus courts, dus notamment à l’augmentation de la chirurgie ambulatoire, à la réduction du nombre des séances de radiothérapie et au développement des chimiothérapies orales ou en hospitalisation à domicile.

 

 

 

Le rôle de l’hôpital dans la prise en charge des cancers évoluera pour être moins centré sur le séjour hospitalier et plus focalisé sur la coordination.

La prise en charge des patients atteints de cancer se caractérisera par une succession d’interventions très spécialisées lors des épisodes aigus, suivi de phases d’accompagnement et de surveillance.

Les établissements de santé spécialisés devront devenir le pivot de l’organisation du parcours des patients atteints d’un cancer.

Le Pr Josy Reiffers, président d’UNICANCER

 

 

L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » avait pour but d’identifier et qualifier les principales évolutions de la cancérologie dans les années à venir afin de permettre aux Centres de lutte contre le cancer de mieux orienter leur offre de soins.

De février à juin 2013, UNICANCER a réalisé 40 entretiens avec des experts intervenant dans les Centres de lutte contre le cancer, mais aussi, afin d’avoir la vision la plus large possible, des professionnels issus d’autres structures de soins en France (CHU, cliniques privées) et à l’étranger (hôpitaux spécialisés dans les traitements des cancers aux Pays Bas, aux Etats-Unis et au Royaume-Uni).

 

De la chirurgie ambulatoire aux soins de support : six grandes évolutions identifiées 

Six pistes d‘évolution les plus structurantes à l’avenir pour la prise en charge des patients atteints d’un cancer ont été retenues (1) :

 

Lever le frein du financement inadapté de la cancérologie

Ces six évolutions majeures sont déjà en marche dans les Centres de lutte contre le cancer, mais elles sont freinées par un financement public de la santé inadapté à l’innovation.

 

 

L’étude UNICANCER a identifié des évolutions très bénéfiques pour les patients et sources d’économie pour l’Assurance maladie.

Cependant, le système de santé actuel n’encourage pas leur développement, et ces évolutions auront un impact particulièrement négatif sur la situation économique des établissements de santé, si rien n'est fait par les pouvoirs publics pour mieux les financer.

Le Pr Josy Reiffers, Président d'UNICANCER

 


 

 


De la chirurgie ambulatoire aux soins de support : les six tendances les plus structurantes pour la prise en charge des patients atteints d’un cancer à horizon 2020

 

 

Pour plus d'informations sur la méthodologie, et des exemples de ces initiative sen marche, merci de télécharger le dossier de presse complet.

 

Tendance 1 : Le développement de la chirurgie ambulatoire : faire sortir le patient de l’hôpital
le jour même de son admission

Nouveau paradigme de la chirurgie, la chirurgie ambulatoire en cancérologie offre des bénéfices reconnus pour les patients en termes de confort et de sécurité des soins, ainsi qu’un gain d’efficacité pour les établissements de santé.

Les Centres de lutte contre le cancer l’ont inscrite comme un axe stratégique prioritaire de développement. L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » montre qu’elle devrait représenter la moitié des chirurgies du cancer du sein en 2020.

Dans le domaine de la cancérologie, la chirurgie ambulatoire est déjà développée pour certains organes et notamment pour la chirurgie conservatrice du sein. Dans les Centres de lutte contre le cancer, 17 % des patientes opérées pour un cancer du sein en 2012 ont bénéficié de cette modalité (vs moyenne nationale de 12 %) (1).

Le développement de la chirurgie ambulatoire fait partie des axes stratégiques inscrits dans le projet médico-scientifique du groupe UNICANCER. Son développement représente un enjeu médico-économique majeur pour les établissements de santé.

Fortement encouragée par l’Etat, l’activité globale de chirurgie ambulatoire progresse en France (41 % de l’activité de chirurgie en 2012) (2). Néanmoins, la France continue d’accuser un retard dans son développement, par rapport à d’autres pays européens.

Pour le ministère de la Santé, il s’agit de changer de paradigme, d’étendre la chirurgie ambulatoire « à l’ensemble des patients éligibles et à l’ensemble de l’activité de chirurgie, la chirurgie ambulatoire devenant la référence » (3).

Cette modalité de chirurgie permet la sortie du patient le jour même de son admission. Elle est pratiquée seulement avec l’accord du patient et sous certaines conditions, tenant compte à la fois du type d’intervention chirurgicale réalisée, des conditions de vie du patient (éloignement du domicile du patient, présence d’un accompagnant) et de l’organisation des services de chirurgie (occupation des blocs opératoires, personnel para médical pour les appels téléphoniques pré- et post opératoires).

De nombreuses études (4) montrent les bénéfices de la chirurgie ambulatoire, dont un taux de satisfaction élevé (souvent supérieur à 90 %) du patient et de sa famille, ainsi que des professionnels de santé (97,3 % l’auraient conseillé à quelqu’un, ou se feraient opérer eux-mêmes en ambulatoire).

De plus, la chirurgie ambulatoire réduit le risque d’infections associées aux soins, car celui-ci augmente avec la durée d’hospitalisation.

Enfin, elle permet un gain d’efficience dans l’organisation et sur les ressources des plateaux techniques de chirurgie, ainsi qu’une réduction des coûts pour les établissements de santé et l’Assurance maladie (5).

La chirurgie ambulatoire en 2020 : nombre de séjours multiplié par deux

L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » estime que le nombre de séjours de chirurgie ambulatoire devrait plus que doubler dans les six prochaines années.

La chirurgie ambulatoire représenterait ainsi 50 % de la chirurgie du cancer du sein, 15 % de la chirurgie des cancers de l’ovaire (vs moyenne nationale 2012 de 3 %) et 15 % de la chirurgie des cancers de la thyroïde (vs moyenne nationale 2012 de 1 %).

Le développement de la chirurgie ambulatoire nécessitera une profonde réorganisation des unités de chirurgie. Cela se traduira par une diminution de 20 % de lits en hospitalisation classique en faveur d’une augmentation de 40 % de places de chirurgie ambulatoire.

1. Calcul UNICANCER sur la base PMSI de l’ATIH 2012 sur les séjours avec chirurgie et diagnostic du cancer du sein. Idem pour les chiffres concernant les cancers de l’ovaire et de la
thyroïde cités plus bas.
2. Atih – rapport « L’analyse de l’activité hospitalière 2012 », p. 28
3. Instruction DGOS/R3 n° 2010-457
4. Littérature détaillée dans le rapport « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire » publiée par la HAS et l’ANAP en avril 2012 – P. 70 et P. 73
5. L’ANAP a estimé globalement les gains économiques associés au développement de la chirurgie ambulatoire autour de 5 Md€ par an – Rapport Chirurgie ambulatoire : état des
lieux et perspectives, 2011

 

 

Tendance 2 : Réduire le nombre de séances de radiothérapie grâce à des techniques plus performantes

La radiothérapie est une discipline en pleine mutation, tant en termes de techniques utilisées que de protocoles de traitement. Elle est au coeur de la tendance actuelle vers une désescalade dans le traitement des cancers.

L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » estime que, dans les années à venir, la réduction du nombre de séances en radiothérapie concernera 50 % des traitements des cancers du poumon, 45 % des traitements du cancer du sein, ainsi que 35 % des cancers de la prostate.

Le défi de la radiothérapie d’aujourd’hui est de permettre aux patients de bénéficier de traitements plus ciblés avec des doses délivrées à la zone malade plus efficaces et plus sécurisées car épargnant davantage les zones saines.

Cette évolution est déjà en marche dans les Centres de lutte contre le cancer qui prennent en charge près de 25 % de séances de radiothérapie en France.

Pour cela, ils investissent dans un plateau technique de pointe : 44 % des accélérateurs ont été acquis ou renouvelés au cours des quatre dernières années.

Les progrès de la prise en charge en radiothérapie sont caractérisés par les avancées technologiques et le développement de l’hypofractionnement. La radiothérapie hypofractionnée consiste à intensifier la dose délivrée lors de chaque séance afin de réduire le nombre de séances. L’ hypofractionnement concerne les patients atteints de cancer du sein, de la prostate, du foie, du poumon et de tumeurs intracrâniennes.

La plus grande complexité des techniques et la sophistication des équipements améliorent la qualité des traitements délivrés, mais imposent des temps de préparation et de réalisation des séances plus longs. Ces temps plus longs sont également nécessaires afin de respecter les conditions de sécurité, indispensables pour cette spécialité à risque.

La radiothérapie en 2020 : moins de séances, mais des séances plus longues

L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » identifie deux évolutions structurelles de la radiothérapie dans les années à venir : l’accroissement de la demande de traitement par radiothérapie du fait du vieillissement de la population, et les avancées technologiques permettant une réduction du nombre de séances.

Nos experts ont retenu comme hypothèses :

  • L’hypofractionnement concernerait :

- 50 % des traitements du cancer du poumon avec un passage de 30 à 5 séances en moyenne
- 45 % des traitements du cancer du sein, dont 45 % avec un passage de 30 à 20 séances en moyenne
- 35 % des traitements du cancer de la prostate avec un passage de 38 à 10 séances en moyenne
- 20 % des traitements du cancer du cerveau avec un passage de 30 à 10 séances en moyenne
- 15 % des traitements du cancer du foie avec un passage de 30 à 7 séances en moyenne

 

  • L’allongement des durées de séances avec des techniques de radiothérapie plus complexes serait de 60 % à 200 % en fonction des séances
  • Les ressources médicales et de physiciens ne seraient pas impactées
  • Le besoin en accélérateurs serait accru de 9 %.

La question fondamentale du financement devrait être réglée. Actuellement basé sur le nombre de séances, le financement n’incite pas les établissements de santé à développer ces pratiques. Une évolution vers la forfaitisation pourrait lever ce frein.

 

 

Tendance 3 : Réaliser la chimiothérapie chez soi grâce au développement des traitements oraux et de l’hospitalisation à domicile

Selon l’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? », avec les traitements par voie orale et les chimiothérapies en hospitalisation à domicile, il sera de plus en plus possible pour le patient d’être soigné de son cancer chez lui.

Cette évolution nécessite une meilleure articulation avec les autres acteurs de la médecine de ville et devra s’appuyer sur les programmes d’éducation thérapeutique afin d’assurer une bonne observance des traitements.

Dans les traitements contre le cancer, la chimiothérapie a représenté, selon le dernier rapport de l’Institut national du cancer portant sur l’année 2011 (1), près de 2 250 000 hospitalisations dans les établissements de santé. Les Centres de lutte contre le cancer ont assuré la prise en charge de 17 % des personnes traitées par chimiothérapie.

Deux tendances principales se dessinent en chimiothérapie ces dernières années : le développement des chimiothérapies orales et des thérapies ciblées (dont une partie pourra être administrée par voie orale).

La chimiothérapie orale représente aujourd’hui environ 25 % des traitements. Elle concerne tous les traitements qui peuvent être administrés par voie orale (comprimés, solutions buvables) et que le patient peut prendre chez lui.

Les thérapies ciblées sont des traitements à base de médicaments qui agissent électivement sur des mécanismes spécifiques aux cellules cancéreuses. Ces thérapies représentent une part importante de l’innovation en chimiothérapie, soit plus de la moitié des autorisations de mise sur le marché européennes (AMM) obtenues depuis 2004. Pour le patient, ces thérapies présentent une meilleure efficacité et souvent moins d’effets secondaires, et sont ainsi source d’amélioration de la durée et de la qualité de vie.

Ces évolutions impactent les établissements de santé, qui doivent repenser la coordination avec la médecine de ville pour le suivi du malade à domicile (pharmacien, médecin généraliste…), ainsi qu’une nouvelle relation avec le patient, qui devient davantage acteur de son traitement. Les prescriptions des traitements par voie orale demandent aussi des consultations plus longues afin d’améliorer l’observance et d’expliquer les éventuels effets indésirables. Ces consultations sont actuellement mal financées par l’Assurance maladie et doivent être revalorisées.

La chimiothérapie en 2020 – chimiothérapies orales, no chimio et chimiothérapies à domicile

L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » démontre que la prise en charge en chimiothérapie dans les prochaines années sera marquée par les alternatives à la chimiothérapie intraveineuse et le passage potentiel, pour une part significative, à domicile, notamment dans le cancer du sein.

Deux tendances de fond se compensent :

  • la baisse relative du nombre de thérapies due à la non prescription de certaines chimiothérapies, notamment dans la prise en charge du cancer du sein du fait de l’apparition de tests prédictifs permettant d’évaluer leur efficacité potentielle,
  • ainsi que l’allongement des durées de traitement et la croissance des volumes des patients du fait de l’accroissement de la démographie et de l’incidence de la maladie.

L’évolution majeure concerne donc l’augmentation du nombre de lignes de traitement : en 2020 les patients continueront à être traités par chimiothérapie sous forme intraveineuse, mais certains d’entre eux recevront en plus des lignes de traitements oraux, notamment les patients présentant des maladies métastatiques.

D’ici à 2020, la proportion de traitements médicamenteux par voie orale pourrait passer des 25 % actuels à 50 %, et les chimiothérapies intraveneuses diminuer de 25 %. Cela demandera également un temps accru de consultation avec les oncologues médicaux. Dans les Centres de lutte contre le cancer, une augmentation de 9 % du nombre d’oncologues serait nécessaire.

D’autre part, nos experts estiment qu’une tendance majeure des années à venir, sous-estimée aujourd’hui, est la possibilité de réaliser les chimiothérapies intraveineuses à domicile. Ils estiment ainsi que 14 % des prises en charge dans le cancer du sein pourront se faire à domicile en 2020 (vs 3 % actuellement).

1. Situation de la chimiothérapie des cancers - Rapport 2012 – Institut national du cancer – Toutes les données concernant la chimiothérapie en 2011 sont issues de ce rapport

 

 

Tendance 4 : Caractérisation des tumeurs : mieux connaître les tumeurs pour mieux les soigner de manière ciblée

La caractérisation des tumeurs, à l’aide de la biologie moléculaire, se développe fortement au stade diagnostic ainsi que pour le suivi des patients atteints de maladie métastatique.

Les techniques actuelles permettent de déterminer de façon de plus en plus précise les caractéristiques de chaque tumeur afin de préciser le diagnostic, d’identifier les anomalies moléculaires en cause et de les traiter, lorsque cela est possible, avec une thérapie ciblée, c’est-à-dire spécifique de l’anomalie identifiée.

L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » prédit une généralisation de la caractérisation des tumeurs et du dépistage génétique des populations à risque.

L’activité de biologie moléculaire prend une importance croissante dans la prise en charge et les traitements des cancers ces dernières années, permettant le développement des dépistages précoces, la détection de tumeurs précliniques et l’essor des thérapies ciblées.

Après le diagnostic, fait par un médecin pathologiste, de la nature maligne de la tumeur, il s’agit d’identifier grâce à des techniques de plus en plus sophistiquées des modifications moléculaires au niveau de la cellule.

Au mieux, ces anomalies sont celles spécifiques d’un traitement : c’est la thérapie ciblée. Par ailleurs, ces techniques permettent d’identifier des prédispositions génétiques de certaines populations à risque, ainsi que de caractériser les susceptibilités individuelles des patients afin de prévoir dans certains cas les réponses aux traitements, voire de prévenir certaines toxicités.

Les Centres de lutte contre le cancer développent aujourd’hui la pratique des diagnostics biologiques et génétiques du cancer au niveau à la fois de l’individu et de la tumeur. Ils font tous partie de l’une des 28 plateformes hospitalières de génétique moléculaire des cancers soutenues par l’Institut national du cancer.

La caractérisation des tumeurs en 2020 : vers une pratique de plus en plus large

L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » identifie la caractérisation des tumeurs comme une activité incontournable dans la prise en charge des cancers des prochaines années.

D’ici à 2020 :

  • le dépistage devrait se généraliser ou tout du moins se développer sur les populations à risque, la réalisation d’actes de biologie moléculaire devrait se systématiser dans le cadre du diagnostic
  • les patients métastatiques devraient avoir un suivi renforcé nécessitant plus d’examens au cours de cette phase.

Au final, les hypothèses retenues par les experts :

  • Les caractérisations de tumeurs par biologie moléculaire devraient augmenter :

- Dépistage renforcé sur les populations à risque (passage de 1 % à 7 % du volume des patients des Centres de lutte contre le cancer issus de populations héréditairement prédisposées au cancer et qui ont été dépistées)
- Réalisation systématique d’actes de biologie moléculaire dans le cadre du diagnostic (10 % en 2012 à 50 % en 2020)
- Renforcement du suivi des patients atteints de maladie métastatique : entre 1 et 2 examens par an pour 80 % des patients (contre 10 % aujourd’hui)

  • Des équipes communes biopathologistes – onco généticiens devraient se créer : les organisations deviendront plus performantes (avec une augmentation de 40 % des effectifs nécessaires dans les Centres de lutte contre le cancer)
  • Le nombre de machines devrait rester constant du fait des progrès techniques qui permettront d’absorber l’augmentation d’activité (Next Generation Sequencing : NGS)
  • Des biopsies seront réalisées pour la caractérisation des tumeurs des patients héréditairement prédisposés au cancer comme pour le suivi des patients atteints de maladie métastatique (80 % des patients métastatiques avec une à deux biopsies par an), dont 80 % se feraient par radiologie interventionnelle
  • 30 % des biopsies nécessiteront un séjour ambulatoire
  • 60 % des biopsies se feront en salles dédiées et dans des conditions de bloc opératoire (meilleure asepsie, accompagnement et prise en charge des patients plus complète, etc.).
     

 

Tendance 5 : La radiologie interventionnelle : des actes plus précis et moins invasifs pour les patients

La radiologie interventionnelle représente aujourd’hui un champ majeur d’innovation, au croisement de l’imagerie et de la chirurgie, de la technologie et de la science, et qui répond à une forte demande sociétale de proposer des traitements de plus en plus efficaces, mais aussi de moins en moins agressifs.

L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 » montre que le nombre de séjours pour des actes de radiologie interventionnelle pourra être multiplié par 4 dans les années à venir.

La radiologie interventionnelle comprend les procédures ayant pour but le diagnostic ou le traitement d’une affection, réalisées par un médecin radiologue, sous contrôle d’un moyen d’imagerie (fluoroscopie, échographie, scanner, IRM). Dans les Centres de lutte contre le cancer, ces procédures permettent de réaliser des actes plus précis et moins agressifs pour les patients.

Dans le contexte de la cancérologie, ces techniques peu invasives permettent d’accéder à une tumeur en profondeur en utilisant les voies naturelles (système urinaire, tube digestif…), le réseau vasculaire (artères ou veines) ou en choisissant un chemin court et sans risque au travers d’un organe (ex : voie transcutanée pour le foie ou les vertèbres).

Le champ d’application de la radiologie interventionnelle cancérologique est vaste. À titre d’exemples, il est possible ainsi, par le seul point d’entrée d’une aiguille, de détruire de petites tumeurs du foie ou des métastases du poumon, par un courant électrique (radiofréquence), par le froid (cryoablation) ou en les brûlant par des microondes (thermoablation).

Le guidage de toutes ces interventions par l’imagerie confère une précision jusqu’ici inégalée aux gestes, y compris quand ils sont effectués en profondeur, et en particulier quand ils se déroulent dans des zones à risque élevé.

La radiologie interventionnelle en 2020 : un développement accru dû aux avancées technologiques

L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » montre que la radiologie interventionnelle thérapeutique est amenée à croître fortement d’ici à 2020 du fait des avancées technologiques telles que l’amélioration des techniques de guidage (image 3D, robotique permettant de calculer la meilleure trajectoire, cartographies des températures par IRM, ...) ; le développement des technologies non invasives (ultrasons...) et le perfectionnement des techniques de dépôt de médicaments permettant d’augmenter l’efficacité des doses injectées sans augmenter le risque pour le patient.

Les organes cibles sont les métastases osseuses, hépatiques et pulmonaires.

Les hypothèses 2020 retenues par nos experts sont :

  • un nombre de séjours de radiologie interventionnelle multiplié par 4
  • un traitement de 30 % des métastases hépatiques et pulmonaires, et de 50 % des métastases osseuses
  • une ou deux interventions par an et par patient concerné
  • un développement en substitution de la chirurgie, soit une diminution de 5 % des séjours chirurgicaux
  • un tiers des séjours de radiologie interventionnelle sera effectué en ambulatoire
  • ces prises en charge nécessiteront 2 à 3 consultations par un radiologue interventionnel par séjour, 1 à 2 actes de scanner ou IRM en imagerie classique diagnostic par patient pour le suivi post chirurgical

Cependant, les hypothèses retenues sont pensées indépendamment de la tarification de ces activités. La radiologie interventionnelle ne présentera un développement thérapeutique important que sous réserve d’une tarification adaptée.

 

 

Tendance 6 : Les soins de support : prendre en charge le patient dans sa globalité

Loin d’être secondaires, les soins de support apportent un accompagnement essentiel pour les patients atteints d’un cancer et sont amenés à se développer dans les années à venir.

Pour les Centres de lutte contre le cancer, les soins de support sont indissociables d’une prise en charge de qualité du patient.

L’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » analyse leur évolution dans les prochaines années.

Les Centres de lutte contre le cancer ont été les premiers à créer des départements de soins de support.

Ces départements proposent aux patients et à leur entourage un accompagnement personnalisé grâce à l’accès à des consultations avec des diététiciens, des psychologues, des socio-esthéticiennes, des assistantes sociales mais aussi à des soins palliatifs.

La notion de soins de support désigne l’ensemble de soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements oncologiques spécifiques (1) . Ils demandent une organisation coordonnée des différentes compétences impliquées dans la prise en charge des patients tout au long de leur maladie.

Cette approche pluridisciplinaire et globale du patient est plébiscitée par les Français, puisque les approches complémentaires sont jugées importantes par 63 % d’entre eux, selon une enquête récente réalisée par l’Institut Curie (2).

En plus des bénéfices apportés aux patients, les soins de support contribuent également à l’efficacité économique des établissements de santé en réduisant le recours à l’hospitalisation. Les soins de support en 2020 : accompagner le patient pendant et après sa maladie

Selon l’étude « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? », les soins de support devront connaître un développement significatif d’ici à 2020. Dans les Centres de lutte contre le cancer, cela devrait les amener à doubler leurs effectifs consacrés aux soins de support.

Leur développement concerne deux types de prise en charge :

  • Pendant le traitement avec toutes les consultations de suivi
  • Après le traitement avec des propositions de mise en place de programmes après cancer.

Ainsi en 2020, nos experts ont estimé que les unités de soins de support d’un établissement de santé prenant en charge le cancer devraient rassembler une équipe pluridisciplinaire de 18 professionnels par tranche de 10 000 patients :

  • 4 médecins :

- 2 médecins soins palliatifs
- 2 médecins douleur

  • 14 professionnels non médicaux :

- 4 assistantes sociales
- 3 diététiciennes
- 3 kinésithérapeutes
- 3 psychologues
- 1 socio-esthéticienne...
 

Actuellement, il existe de grandes inégalités dans l’accès aux soins de support du fait de l’absence de reconnaissance financière de cette activité.

Pour les développer, il faudrait créer une Mission d’intérêt général (MIG) fléchée sur les soins de support dont l’allocation serait fixée en fonction de l’activité carcinologique des établissements ou les reconnaître comme partie de financement forfaitaire dans le cadre des futurs financements au parcours.

1. Circulaire DHOS n° 2005-101
2. Baromètre cancer Institut Curie Vivavoice 2013 – sondage effectué par téléphone du 8 juin au 3 août 2013 pour l’Institut Curie auprès d’un échantillon représentatif de 1 008 personnes

 

 

 

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